姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照片 |
出生日期 |
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公民身份号码 |
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学 历 |
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专 业 |
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技术职称 |
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工作单位 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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申请类别 |
□初次申领 □到期换发 □变更单位换发 □补发 □提高资格等级 |
申请从事爆破作业类别 |
□爆破员 □安全员 □保管员
爆破工程技术人员(□高级/A □高级/B □中级/C □初级/D) |
初次领证时间 |
年 月 日 |
从事爆
破工作
的简历 |
(可附页)
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所在单位法定代表人声明 |
我对申报的所有材料的真实性负责,保证申请人具备完全民事行为能力,无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
(单位印章)
法定代表人签名: 年 月 日 |
县级公安机关背景审查意见 |
申请人无犯罪记录,无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
(公安机关印章)
经办人签名: 年 月 日 |
考核意见 |
作业类别:
考核专家组签名:
年 月 日 |
发证公安机关审批意 见 |
审核人签名:
签发人签名: (签发机关印章)
年 月 日 |